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科研快讯 | 新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的研究进展(三十一)

科研快讯 | 新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的研究进展(三十一)

1. COVID-19疫情快讯

■2月29日,国务院联防联控机制举办的新闻发布会上,北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强对于如何理解新冠病毒病理报告对现在的诊治以及今后疫情防控的意义和价值的问题,解答道:“新冠病毒感染是一个新发传染病,对它的发病机制、病理特点、组织学损伤等等一系列问题都不是很清楚,而病理解剖工作对回答这些问题是至关重要的。现在确实有很好的消息,有11例病理解剖去世的患者,初步的结果大体上可以看到比如痰栓、肺部病变,包括一些血栓的形成,对我们临床已经有一定的指导价值。病理解剖从大体标本到组织学到分子病理学以及病原学等等还有很多工作要做,现在病理专家在和临床专家一起讨论已经见到的这些结果。

我们知道单纯病理结果只是从病理上看到的,一定要结合临床,包括病人的基础疾病,他的既往的疾病情况等等,做综合判断,到底死因是死于新冠病毒感染、还是死于他的其他基础病、还是因为炎症因子风暴等,这些数据很快就会报出来,然后供临床治疗决策做重要参考。

我们知道病理解剖是非常高风险的一个工作,所以在这里也感谢从事病理解剖的各位病理学专家的贡献,也感谢临床医生做积极的动员工作,更要感谢故去的这些患者及家属对病理解剖工作的大力支持,因为只有大家的共同努力才能使我们更好地了解这个病的特点,更好地指导临床救治、降低病死率。”

对于中药治疗的疗效体现的问题,北京地坛医院中西医结合科主任医师王融冰会上表示:“现在中西医结合的覆盖率面非常大,通过前一阶段的治疗效果和后一阶段中药介入后的治疗效果的比较,可以发现中药的参与,中西医结合治疗确实起到比较好的作用,发挥了比较好的效能。对于轻症病人,用中药以后可以改善他的症状,主要症状就是发热、咳嗽、咽疼、乏力、纳差等等这些,迅速改善了发热症状或者减轻了咳嗽症状,就使他的病情不再往重症发展,对于病人抗病有非常大的助力。对于重症期使用中医药不但可以改善这些症状,对于和呼吸相关的指标,比如血氧饱和度等等也有一定改善,这就阻断了病情继续向危重症发展的过程,降低了危重症的发病率同时也就等于降低了病死率。

现在国家推荐的方子是第二次推荐,清肺排毒汤。最早发现这个方剂是1月27日,当地使用不错然后推荐到四个省使用,四个省的300多个病例当中,发现它迅速退热。2月6日国家中医药管理局和卫健委联合发通知,把这个通治型的方剂推荐给全国,可以用在轻型、重型甚至危重型,没有用过中药的患者也可以使用的通用型方剂。2月27日,已经在10个省66个定点医疗机构开始使用,参与观察的病人是1183例。为什么这样做呢?本着急用、实用和效用的导向,在临床开展了观察研究,纳入观察病例1183例,现在已经有640例出院,457例症状改善,疗效非常好。所以再一次在六版方案里又推荐了它。”

另外,对于新冠肺炎轻症、重症患者治愈出院后该如何锻炼身体的问题,中日友好医院康复科主任谢欲晓表示:“对新冠肺炎治愈出院后的患者,在继续做好安全防护和遵守两周医学观察的前提下,针对不同类型的患者,根据患者的心肺功能、心理状态、体能等,可以因人而宜、分类指导,给予适当、可行的康复干预。

轻症患者出院后,康复主要以恢复体适能和心理调整为主,可以根据患者过去的运动习惯和爱好选择循序渐进的有氧训练,逐步恢复到发病前的活动能力。重症患者符合出院标准以后,可能少数人在一段时间内还会存在全身虚弱、气短、呼吸肌无力和肌肉萎缩以及一些心理问题。对他们首先进行心肺功能以及全身功能评估,如果合并有高血压、冠心病、糖尿病这些疾病的,还要和相关专科大夫合作设计个性化的康复方案,包括呼吸功能训练和体能训练。

重症患者做体能训练,尤其是做有氧训练方案的时候要特别细致的制定运动处方,逐步增强运动强度和时长。一般来说有氧运动每周要求训练3-5次,每次时间是20-30分钟。如果病人特别容易疲劳,就要采取分段间歇性的运动形式,比如说可以从3-5分钟一小节开始,每天分3段进行,争取在第二周能够争取到每段10分钟以上。活动量的掌握,要注意活动中要有可以简单对话不中断,运动后没有明显的疲劳感,尤其是第二天没有疲劳感,这样的情况是最合适的。”

■2月29日,《中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎(COVID-19)联合考察报告》对外发布。报告指出:新冠肺炎病毒是一种动物源性病毒。根据现有证据,不认为空气传播是主要传播方式。目前的全基因组基因序列系统进化分析结果显示,蝙蝠似乎是该病毒宿主,但中间宿主尚未查明。中国新冠肺炎的人际传播主要在家庭中发生。新冠肺炎病毒几乎人人易感,感染后是否具有免疫力需进一步研究。患者感染后平均5-6天出现症状,多数为轻症病可痊愈,重症和死亡高危人群为年龄60岁以上。

而此次疫情动物溯源方面,中国已经在三个重要领域开展工作:对武汉2019年12月发病病例开展早期调查;对华南海鲜批发市场及其他市场进行环境采样;对华南海鲜批发市场售卖的野生动物的来源和种类以及市场关闭后这些动物的去向开展详细调查。

■近日,发表于nature网站的一篇新闻评论道:尽管穿山甲仍然在新型冠状病毒宿主疑似名单之中,但是还没有找到决定性的证据。

科学家正努力对在世界范围内造成严重破坏的新冠病毒进行溯源。三周前,中国科学家在基因分析的基础上提出,以蚂蚁为食的穿山甲可能是中间宿主。科学家检查了这些数据以及近日公布的另外三份穿山甲冠状病毒基因组研究报告。他们表示,尽管穿山甲仍然位于推测名单之中,但新冠病毒的来源之谜还远远没有解开。

公共卫生官员希望确定新冠病毒的来源,以防止新的疫情爆发。科学家假设新冠病毒的病原体是从动物传染给人的,就像其他冠状病毒一样。例如,导致严重急性呼吸系统综合征(SARS)的病毒被认为是2002年从果子狸传染给人的。

此次疫情爆发初期,数十名感染者在武汉市的一个活禽市场工作,但市场上发现的冠状病毒样本检测结果尚未确定来源。目前,三个独立的中国团队正在试图追踪冠状病毒的起源,他们分别来自中国疾病预防控制中心、中国科学院和华南农业大学。

在2月7日的新闻发布会上,华南农业大学的研究人员公布穿山甲作为动物来源。穿山甲的肉和鳞片在中国广受欢迎,后者被用于传统医学。尽管作为全球禁令的一部分,穿山甲在中国被禁止销售,但它们仍然被从少数东南亚和非洲国家走私进来。

研究人员表示,他们在走私的穿山甲中发现了一种冠状病毒,该病毒与人类传播的这种病毒有99%的基因匹配。但结果并没有涉及整个基因组。事实上,它与一个叫作受体结合域(RBD)的特定位点有关。

该研究的作者于2月20日将其分析结果发布在生物医学预印本服务器bioRxiv上。论文作者、华南农业大学寄生虫学家肖丽华解释说,这份新闻发布会报告是“生物信息学小组和研究实验室之间令人尴尬的错误沟通”的结果。

一项全基因组比较则发现,穿山甲病毒和人感染病毒的DNA有90.3%相同。RBD是冠状病毒的关键部分,它使冠状病毒能够附着并进入细胞。新加坡国立大学医学院病毒学家王林发认为,这两种病毒的RBD即使有99%的相似性,也不一定足以把它们联系起来。王林发是发现非典病毒起源小组的成员之一。

上周,bioRxiv网站上发布了三项类似的对比研究。其中2月18日由国际研究组织发表的论文发现,非法贩卖的穿山甲冷冻细胞样本中的冠状病毒与人身上发现的病毒有85.5%到92.4%的DNA相同。2月20日发表的另外两篇论文也研究了走私穿山甲的冠状病毒。它们与新冠病毒DNA相似度分别为90.23%和91.02%。

加拿大汉密尔顿市麦克马斯特大学研究冠状病毒的Arinjay Banerjee说,在确定宿主之前,基因相似性应该比这些研究报告的要高。他指出,SARS病毒与果子狸冠状病毒有99.8%的基因组相同,这就是为什么果子狸被认为是病毒的来源。他说,如果说穿山甲是目前疫情爆发的根源,那么并不是这些研究中所采用的穿山甲。

到目前为止,在云南省的一只蝙蝠身上发现了与人类冠状病毒最相似的病毒。2月3日发表的一项研究发现,蝙蝠冠状病毒与新冠病毒共享了96%的遗传物质。蝙蝠可能把病毒传给了人类,但这两种病毒的RBD位点有关键的区别。

研究人员说,这表明这种特定的蝙蝠冠状病毒没有直接感染人类,但可能通过中间宿主传播给人类。中科院动物所生态学家蒋志刚说,这些论文提出的问题比它们回答的问题多。他问道,如果穿山甲是病毒的来源,而它们来自另一个国家,为什么那个地方的人被没有被感染的报告?武汉江汉大学研究动物行为的Sara Platto担心,所有关于穿山甲来源的猜测可能会驱使人们杀死它们。非典爆发后,麝香猫被大量捕杀。“问题不在于动物,而在于我们与它们接触。”Platto说。

2. COVID-19流行病学研究 

■2月29日,Liu, Xiaoyan等人在medRxiv上发表了“Therapeutic effects of dipyridamole on COVID-19 patients with coagulation dysfunction”,讨论了dipyridamole(双嘧达莫)对凝血障碍新冠肺炎病人病程的影响[1]。Li, Jing等人在medRxiv上发表了“Sex differences in clinical findings among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) and severe condition”,讨论了危重新冠肺炎病人中,性别对疾病进程和预后的影响[2]。

■2月28日,中国工程院院士、新型冠状病毒肺炎疫情联防联控工作机制科研攻关专家组组长钟南山院士等人在国际顶级医学期刊NEJM发表题为“Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China”的研究论文,该研究从30个省、自治区和直辖市的552家医院中提取了1,099例经实验室确认的COVID-19患者的数据。

本研究通过分析大样本量数据,1)明确了本研究所确定的病死率(1.4%),与国家卫健委官方报道数据更为贴近;2)在该研究中,中位年龄为47.0岁,女性为41.90%,发现仅有1.9%的患者有直接接触过野生动物的病史,在生活在武汉以外的居民中有31.3%的患者在近2周曾到过武汉,72.3%患者曾在近2周接触过武汉地区人员;3)指出近一半的新冠患者在入院时可能尚未出现发热,但随着疾病进展,将近90%的患者出现了发热的症状;4)明确了消化道症状较为少见,但是也指出了新冠病毒通过消化道传播的证据(在粪便、胃肠道破损粘膜、出血处分离出病毒),提示社会各界需要注意预防粪口传播;5)指出确实存在部分核酸检测阳性、有临床症状但是在入院时无任何影像学异常表现的新冠患者,而且非重度患者中这类患者的比例远高于重度新冠感染患者;6)首次明确了重度新冠患者入住ICU、进行有创机械通气、死亡的风险为非重度患者的9倍。

此外,该研究发现,重度、非重度组新冠患者各有一例患者的潜伏期达24天。然而,仔细查阅整个人群的潜伏期分布规律,潜伏期大于14天的共13例(12.7%),而潜伏期大于18天的仅有8例(7.3%)。单纯根据最小、最大值评估人群的潜伏期容易引起误读。研究者在剔除这些不合理数据后重新计算,得出最新的潜伏期中位数为4天。因此,为更好地表示人群的离散趋势,研究者确定了潜伏期的四分位间距为5天(2天-7天)[3]。

■2月27日,复旦大学程计林及同济大学刘占举共同通讯在预印版平台medRxiv 在线发表未经评审的题为“Clinical Features of COVID-19 Related Liver Damage”的研究论文,该研究纳入了2020年1月20日至1月31日在上海公共卫生临床中心确认的所有148例COVID-19病例,随访结果至2020年2月19日。对患者的临床特征、实验室参数(包括肝功能检查)、药物和住院时间进行了分析。该研究发现,75例(50.7%)患者入院时表现出肝功能异常(如ALT、AST、GGT、AKP等增加)。肝功能指数升高的患者(n=75)更可能患有中度高烧(44%vs27.4%),并且在男性患者中明显存在(62.67%vs38.36%)。肝功能异常组CD4+和CD8+T细胞数量明显低于正常肝功能组。正常肝功能组和异常肝功能组的院前药物治疗无统计学差异,而新生肝损伤患者入院后洛匹那韦/利托那韦的利用率明显高于正常肝功能患者。重要的是,入院后出现的异常肝功能导致住院时间延长。

总之,这是首次分析COVID-19患者相关肝损伤的临床特征,以及临床用药与肝损伤之间的关系。2019-nCoV可能引起肝功能损害,入院后出现的新发肝损伤与洛匹那韦/利托那韦的应用和住院时间的延长有关。这一发现有望为当前流行病的临床治疗提供一些参考[4]。

 

参考文献:

[1] Liu X, Li Z, Liu S, et al. Therapeutic effects of dipyridamole on COVID-19 patients with coagulation dysfunction. medRxiv 2020:2020.02.27.20027557.

[2] Li J, Zhang Y, Wang F, et al. Sex differences in clinical findings among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) and severe condition. medRxiv 2020:2020.02.27.20027524.

[3] Guan W-j, Ni Z-y, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New England Journal of Medicine 2020.

[4] Fan Z, Chen L, Li J, et al. Clinical Features of COVID-19 Related Liver Damage. medRxiv 2020:2020.02.26.20026971.

 

供稿 | 坪山生物医药研发转化中心、科研部

编辑 | 鲍 啦

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